Объявление
Приглашаем специалистов бесплатно публиковать информационные материалы.
Свои заявки Вы можете отправлять на электронный ящик: info@med-info-portal.ru
Медицинский
информационный портал
Мой дневник
 
 
 
   
     
 
 
 
 
   
     
 
 
 
  Войти  
 
 
 
 
 
 
 
  Разделы  
 
 
 
Каталог лекарственных средств
поиск по каталогу
найти
посмотреть весь список
Контекстная реклама

Медицинский центр "Формед" Ярославль

Для детей и взрослых. Современный медицинский центр в Ярославле, оказывает высококачественные медицинские услуги по доступным ценам. 



Абдуллин Искандер Ильфакович
Урология. Консультации и квалифицированная помощь.


Голубев Игорь Олегович
Председатель правления общества кистевых хирургов
Микрохирургия кисти. Задайте свой вопрос

Урогенитальный хламидиоз

23.12.2008
Пособие для врачей подготовлено Академиком  РАЕН, д. м. н., профессором
В. Ф. Коколиной

Пособие для врачей посвящено актуальным проблемам диагностики и лечения урогенитального хламидиоза. Рассматривается современное состояние проблемы урогенитальной инфекции у детей.
Коколина Валентина Федоровна - академик РАЕН, действительный член Национальной Академии Ювенологии, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета. Автор 19 монографий и более 600 публикаций для врачей и студентов медицинский ВУЗов. Большинство работ посвящено актуальным проблемам детской и подростковой гинекологии, гинекологической эндокринологии детского и подросткового возраста.

Введение

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья     у     детей     и     подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В её структуре вульвоваганиты составляют по данным ряда авторов в разные возрастные периоды 68 - 83%.
Такие социальные проблемы, как урбанизация, ухудшение экологической обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением лекарств, в частности антибиотиков, оказывают отрицательное воздействие на становление репродуктивной системы девочки, её резистентности к инфекционным факторам внешней среды, состояние местного иммунитета половых путей.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.
Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости связан как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. Кроме того, по данным ВОЗ в 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек - подростков 13-19 лет, страдающих    воспалительными    заболеваниями,     составляет,    по данным    разных    авторов,    13-80%,    причем    30-40%    девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2-5 лет после заражения. Хламидиоз несет серьезную медицинскую, социальную и демографическую опасность, ему принадлежит ведущее место среди причин нарушения репродуктивной функции и бесплодия в супружестве.
Физиологические особенности и микрофлора вульвы и влагалища у детей и подростков в норма и патологии.
Микрофлора,    заселяющая    кожу    и    слизистые оболочки у человека,   в  значительной  степени  определяет.
Неспецифическую резистентность организма. Биоценоз половых путей девочки изучен достаточно хорошо, что позволило вырабатывать критерии для оценки состояния нормы и патологии.    У здоровой девочки  микроэкология влагалища - это сложная многокомпонентная,    гормонально-зависящая    система,    состояние которой  взаимосвязано с иммунными  особенностями организма и определяется функциональным состоянием яичников, концентрацией лактофлоры рН влагалищного содержимого, местным иммунитетом.
Организм новорожденной девочки находится под влиянием эстрогенов матери, перешедших через плаценту. Разрушаясь в печени, эстрогены выводятся из организма девочки в течение 2-3 недель. Сразу после рождения эпителий влагалища многослойный, до 30-40 слоев. Материнские эстрогены обеспечивают созревание и ороговевание эпителиальных клеток, накопление в них гликогена. В течение первых суток после рождения влагалище девочки заселяется лактобациллой (палочкой Додерлейна), которая расщепляет гликоген до лактата, при этом среда во влагалище - кислая, рН=4.0-4.5
Через 2-4 часа после родов начинается процесс слущивания ороговевших клеток. В течение 2-3 недель постепенно уменьшается толщина эпителиальных слоев влагалища, исчезает из клеток гликоген, падает количество лактобацилл, рН постепенно достигает 7,0-8,0. Слизистая оболочка влагалища утончается, становится более ранимой. К концу первого месяца жизни девочки в вагинальных мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, флора преимущественно кокковая. Палочка Додерлейна отсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Такая картина сохраняется весь период гормонального покоя (до 7-8 лет).
К пубертатному периоду возрастает количество жировой ткани в больших половых губах, они увеличиваются и начинают прикрывать малые. Возрастает   толщина эпителия, кариопикнотический индекс достигает 30%, влагалище постепенно заселяется лактобациллой, и соответственно,     реакция    влагалищного   содержимого нейтральной, переходя затем в кислую.
Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеется несколько классификаций микроскопической картины мазка. Однако, они не приемлемы в работе с детьми, где предложено ориентироваться на следующие значения типов вагинального мазка (Коршунов М.Л. 1990г.).
В течение жизни девочки, значение вагинального мазка в норме не однозначны. Так в возрасте 3-х лет характерны единичные лейкоциты в поле зрения, незначительное количество слизи и эпителия. С 4-х до 6-ти лет серьезных изменений качества мазка нет. Отмечается скудное количество грамположительной коккобактериальной флоры. рн среды - нейтральная или щелочная, палочка Додерлейна отсутствует. В препубертатном периоде под слабым влиянием эстрогенов рН среды приближается к слабокислой; у 30% девочек в возрасте до 9 лет во влагалище появляется лактобацилла. В возрасте 10-12 лет влияние эндогенных гормонов увеличивает количество спущенного эпителия, слизи немного, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, среда чаще кислая; палочка Додерлейна определяется у 1/3 здоровых девочек в этом возрасте. Пубертатный период характеризуется значительным влиянием эстрогенов, выделение которых становится периодическим и последовательным. Значительно увеличивается количество спущенного эпителия, лейкоциты 2-3 в поле зрения, умеренное количество слизи. Лактобацилла определяется более чем у 60% девочек, среда стойко кислая. Клинически этот период характеризуется слизистыми выделениями - физиологической гипертранссудацией влагалищного эпителия.
I тип влагалищного мазка (нормоценоз) характеризует нормальное состояние влагалищного биоптата. Количество лейкоцитов весьма незначительное, представлено в основном гранулоцитами. Фагоцитоз не выражен. Флора скудная, в основном - грамположительные кокки, диплококки - немного.
II тип (промежуточный) характеризует переходное состояние от нормоценоза к картине вагинита. Низкое содержание лейкоцитов, преимущественно гранулоцитов и эпителия, палочка Додерлейна встречается у детей старшего возраста. Значительное количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры при отсутствии или скудной клинической картине воспаления наружных половых органов. Количество дегенеративно-измененых          клеток незначительно.
III тип влагалищного мазка отражает клинически выраженный вульвовагинит. Количество лейкоцитов более 15 в поле зрения, они представлены нейтрофилами и макрофагами. Выражены фагоцитоз и слизистая реакция. Значительное   количество   дегенеративных и реактивно-измененных клеток. Количество спущенного эпителия до 9-летнего возраста чаще 9-12 в поле зрения, старше 10 лет – 15-20, палочка    Додерлейна,     как     правило, отсутствует. Флора в значительном количестве, смешанная.
При       обнаружении       гонококков,      трихомонад, мицелия, псевдофагов и спор выстраивается соответствующий диагноз. Данная классификация информативна и удобна, так как содержит клинико-лабораторную характеристику соответствующей нозологии, в связи с этим рекомендуется к использованию в практике детского гинеколога.
Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Среди последних, помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражение урогенитального тракта протекает вяло, малосимптомно, но приводит к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.
Хламидии не являются нормальной микрофлорой человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита. В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.
Преобладающими факторами являются хронические малоактивные формы заболевания, отсутствие специфических клинических проявлений при моноинфекции. По данным некоторых авторов   60%   больных   имеют   смешанную   инфекцию   с   яркими клиническими симптомами, в 33,3% случаев    встречается моноинфекция со слабыми проявлениями, но в обоих случаях хроническая инфекция приведет к выраженным спаечным процессам органов малого таза.
Значение     урогенитального хламидиоза в инфекционной патологии человека   определяется   многоочаговостью поражения, влиянием на рост и развитие ребенка.
Возбудители хламидийной инфекции относятся к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В этом ряду выделяются 4 вида хламидий: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pheumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pecorum. Внутри каждого вида выявляют на основании определения антител, продуцируемых против основного белка клеточной мембраны. Так среди вида Chl. Trachomatis выделяют серотипы А, В, С - возбудители трахомы; серотипы серотипы L-1, L-2, L-3 - размножаются в лимфатической ткани и являются причиной возникновения тропической венерической болезни Lymphogranuloma venereum;  серотипы D, Е, F, G, Н, I, К -являются возбудителями урогенитального хламидиоза.
Входными воротами для Chlamydia trachomatis служат урогенитальные органы человека. Необходимым условием возникновения патологического процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки. В соответствие с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию, первичный очаг инфекции развивается в мочеиспускательном канале и цервикальном канале женщин. Вместе с тем структурно - функциональная незрелость многослойного плоского эпителия влагалища и отсутствие кислой среды его содержимого, связанные с гипоэстрогенемией, способствуют внедрению микроба в слизистую влагалища и вульву у девочек в препубертатном периоде.
Хламидий локализуются внутриклеточно, имеют вид мелких граммотрицательных кокков, содержат ДНК и РНК, размножаются только в живой клетке, в которую они попадают путём фагоцитоза. Существуют две, отличающиеся друг от друга, формы микроорганизмов, обозначаемые как элементарные и ретикулярные тельца.     Элементарное тельце является инициальной зрелой формой. Ретикулярное тельце - неинфекционная форма.
В настоящее время во всех странах мира отмечается рост заболеваемости хламидиозом. Предполагается, что данным заболеванием болеют от 500 миллионов до 1 миллиарда человек. Гинекологическая патология составляет до 30%. Мало того некоторые исследователи говорят, что инфицированы хламидиями 2% всех мужчин, 5% - женщин. Количество больных у взрослого контингента зависит от числа сексуальных партнеров. Очевидно, у детей немаловажное значение имеет бытовой путь передачи инфекции, и потому риск возможного инфицирования девочек выше в организованных коллективах. Х.Ф. Хусаинова (1996г.) отмечает, что 54,6% детей, больных хладимиозом, посещали дошкольные учреждения и школы. Н.М. Рге1с1апк (1997г.) показал бытовой путь передачи хламидийной инфекции от дочерей родителям.
Хламидии являются ведущими причинным фактором возникновения цервицитов у женщин, они выявляются у 42 - 90% всех обследованных с данной патологией. Хотя в 3% случаев микроб выделяется из канала шейки матки и при отсутствии каких-либо клинических проявлений. О бесклиническом течении инфекции в 1/3 случаев пишут и другие авторы. Это зависит от наличия или отсутствия     сопутствующих     заболеваний,     возраста     больных, наследственности, состояния иммунитета, гормонального фона.

Этиология и патогенез

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Распространение в организме происходит каналикулярно, трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии сперматозоидов.     Возбудитель урогенитального хламидиоза - Chlamydia trachomatis - обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции являются половые контакты. Среди взрослого населения неполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют. Однако, присутствие возбудителя в родовых путях женщины может стать причиной заражения и ранней гибели плода. Частота вызываемой хламидиями генитальной инфекции ежегодно возрастает, что увеличивает риск инфицирования          новорожденных. Риск перинатального инфицирования составляет 50-70%.
Кроме того, бытовой путь передачи (через постельное белье, предметы туалета) может способствовать внутрисемейному распространению инфекции. Вероятность заражения детей колеблется, по данным разных авторов, от 40 до 70%.
Для детей описывают такие основные пути заражения хламидиозом, как антенатальный (в течение беременности -трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатально (во время родов). Интранатальный путь является традиционным для инфекций, передаваемых половым путем. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз и далее, через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек, однако,  наиболее вероятно антенатальное зарождение, т.к. хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможен контактно-бытовой путь, встречающийся у девочек, в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10-15 дней (от 7 до 21 дня).
Основным    звеном    патогенеза    урогенитального    хламидиоза является   медленно   протекающий рубцовый   процесс:   нарушение микроциркуляции и трансэндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и  краевое стояние тромбоцитов,  гипоксия  и  отек ткани,  повреждение     цитопемсиса.   Вследствие  усиления  синтеза коллагена   и   пролиферации   фибробластов   образуется   рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и, в последующем, к трубному бесплодию, эктопической беременности.
(Малиновская В.В., 1998)

Классификация

Согласно МКБ-Х (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:
А56.0- хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
А56.1- хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.
А56.8- хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.
По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 месяцев) и хронический (с давностью заражения свыше 2 месяцев), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.

Клиника

Характерной особенностью хламидийного поражения нижних отделов урогенитального тракта является более стертая клиническая картина в отличие от гонококкового и трихомонадного вульвовагинитов. Субъективными клиническими проявлениями вульвовагинита хламидийной этиологии являются зуд в области наружных половых органов, дизурия, незначительные вагинальные выделения слизистого характера. Субъективно-асимптомное течение заболевания, как правило, способствует развитию осложнений в виде воспалительных заболеваний органов малого таза.
Основной жалобой всех больных вульвовагинитами является жалоба на гноевидные выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов, при осмотре которых отмечалась гиперемия (часто незначительная), отек вульвы.
Для вульвовагинитов хламидийной этиологии характерно длительное рецидивирующее течение, жалобы на выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов, значительные изменения вульвы, поражения шейки матки в виде цервицитов с более или менее выраженными петехиальными кровоизлияниями в нее, небольшое количество лейкоцитов в мазках, взятых из влагалища больных девочек, и изменения в виде повышения относительного количества палочкоядерных нейтрофилов при отсутствии лейкоцитоза.
Характерными признаками хламидийных цервицитов являются слизисто-гнойные выделения без запаха, эктопия призматического эпителия. Кроме того, Chl. Trachomatis обнаруживают у 8% женщин с неоплазией шейки матки и у 18% - при цервикальном раке. Некоторые ученые предлагают рассматривать инфицирование хламидиями как потенциальный фактор дисплазии шейки матки.
Первичный процесс развивается в слизистой оболочке мочеполовых органов, затем распространение инфекции может происходить гематогенным, лимфогенным, канакулярным путем (через цервикальный канал) и в результате контаминации. Для хламидийной инфекции характерна многоочаговость поражения урогенитального тракта, так у женщин хламидии могут поражать уретру, протоки больших желез преддверия влагалища, шейку матки.
Данная инфекция у взрослой женщины может протекать с болями внизу живота, которые возникают во время физической нагрузки, нарушениями менструального цикла по типу меноррагии. Урогенитальный хламидиоз может предшествовать нарушению функций яичников, а затем сопутствовать этим нарушениям.
Сальпингиты   и  сальпингоофориты   хламидийной  этиологии  по данным разных авторов встречаются от 19 до 85% случаев.
Микробы  могут достигать  матки,   а  затем   фаллопиевых труб, вызывая   воспалительные  заболевания  тазовых  органов,   и  затем фаллопиевых по брюшной полости. Довольно частым осложнением хламидийной инфекции являются пельвиоперитониты. Нередко наблюдается сочетание хламидийного пельвиоперитонита и перигепатитного  синдрома,  так  называемого  синдрома   Fitr Hugh-Curtis. Некоторые   авторы   отмечают,   что   острые   воспалительные заболевания   брюшины,   связанные   с   генитальным   хламидиозом, выявляются преимущественно у юных женщин.
Интересно отметить, что исследование видового и качественного состава микрофлоры содержимого полости толстой кишки у части больных женщин позволил установить формирование в кишечнике дисбактериоза. Предполагается тесная связь у таких женщин между микрофлорой содержимого полости толстой кишки и влагалища, а это требует разработки неспецифических мероприятий борьбы с развитием гнойно-воспалительных процессов во влагалище. Исследования В.И . Кисина (1997г.) свидетельствуют о возможности длительного персистирования Chl. Trachomatis в слизистой кишечника, что может явиться одной из причин рецидивирования хламидийной инфекции в условиях кишечного дисбактериоза.
Любые инфекционные заболевания, возникающие во время беременности, повышают риск инфицирования плода и новорожденного вследствие инвазии возбудителя или его токсического действия, что может привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, вероятно при этом рождение мертворожденного или живого, но маловесного ребенка. Среди беременных Chl. Trachomatis находят в 2,4-13,0% случаев, а среди женщин, планирующих беременность с наличием различных гинекологических заболеваний - 36,3% обследованных. Исход беременности у женщин с генитальным хламидиозом чаще , чем в общей популяции, неблагоприятен за счет прекращения беременности на ранних сроках (замершая беременность, ранний выкидыш). Кроме того, у 40-50% детей, рожденных матерями с хламидийным цервицитом, обнаруживают Chl. Trachomatis. Некоторые исследователи отмечают, что около 40% женщин, инфицированных хламидиями, рожают недоношенных детей на 30-37 неделе беременности с массой тела 1,5-2,5 кг.
Описываются   единичные   случаи   поражения   урогенитального тракта данным     инфекционным     агентом     с     одновременным экстрагенитальным    поражением    (хламидийный    коньюктивит)    у новорожденных детей. Локализация микроба у девочек – наружные половые органы, вульва, реже мочеиспускательный канал и прямая кишка. У  мальчиков   при   хламидиинои   инфекции   наблюдаются уретриты,  реже поражения прямой кишки. Течение описывается, как манифестное или бессимптомное.
Ряд авторов  пишут о возможности генерализации хламидийной инфекции     у     новорожденных     детей.     Обычно     генерализацию хламидийной инфекции можно заподозрить, если у матери имеется цервицит и септическое состояние у ребенка с признаками тяжелой пневмонии и коньюктивита.
Урогенитальный хламидиоз наиболее распространен среди болезней, передающихся половым путем. Риск заражения при половом    контакте    с    больным     урогенитальным    хламидиозом
составляет 65%.
По данным Всероссийского центра по хламидиозам России и его опорных баз, распространенность урогенитальных хламидиозов превышает распространенность гонореи в 2-3 раза. Хламидиозы проявляются в виде гонококковых и постгонококковых уретритов (30-70%), цервицитов (30-60%), восходящих генитальных инфекций. Этиологическая роль хламидий установлена в 50-60% трубного бесплодия. В настоящее время доказана связь длительной персистенции этой инфекции с такими гинекологическими нарушениями, как преждевременные роды, ранние аборты, дисплазия шейки матки.
Генитальным хламидиозом поражено в разных регионах до 16% беременных, что является     развитием перинатальных и антенательных инфекций (15-20% пневмоний, 20-30% коньюктивитов, а также отитов, фарингитов, вульвовагинитов у новорожденных от инфицированных рожениц; внутриутробных заражений плода с летальным исходом), низкой массой тела при рождении в срок.
Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от 1 до 7 лет (нейтральный период). Клиническое значение воспалительных поражений половых органов девочек определяется не только частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менструальной, репродуктивной,   половой).   Так,   язвенные   поражения   влагалища девочки различной этиологии могут вызвать его сужения или заращения и создать в будущем препятствия к наступлению беременности и родоразрешению.
Самой частой локализацией воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1 до 7 лет является вульва и влагалище. Вуяьвовагиниты составляют около 65% заболеваний половых органов в этот возрастной период. В возникновении этой патологии значительно увеличилась роль Chl. Trachomatis.
Наиболее частой локализацией хламидийной инфекции у девочек являются наружные половые органы и влагалище, реже мочеиспускательный канал. В редких случаях в воспалительный процесс вовлекается канал шейки матки. Хламидии способны поражать атрофический сквамотозный эпителий препубертатного влагалища, еще не подверженного влиянию эстрогенов, и вызывать истинные вагиниты. Эта ситуация существенно отличается от той, что имеет место у взрослых женщин, у которых влияние эстрогенов на половые органы достаточно выражено, и поражение нижнего отдела полового тракта ограничивается шейкой матки.
В патогенезе урогенитальных хламидиозов, помимо непосредственного повреждающего действия возбудителя на инфицированные клетки эпителия выстилающего мочеполовые пути, и повреждения окружающих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбрасываемыми из инфицированных клеток в период размножения микроорганизма, помимо токсического действия продуктов аутолиза разрушенных клеток, существенное значение имеет токсическая активность, свойственная всем хламидиям.
В результате размножения возбудителя и его патогенного действия в тканях развивается патологический процесс, отражающий в динамике уровень местных и общих защитных и комплексных реакций макроорганизма. На месте первичного очага возникает отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия, определяется лимфоидная субэпителиальная инфильтрация, Формируется воспалительный экссудат, возникают функциональные нарушения.
Локализация, степень выраженности воспалительного процесса, длительность     этих     патологических     процессов, а также их последствия определяют клиническую симптоматику, отражают форму инфекционного процесса и характер течения болезни. Хламидийная урогенитальная инфекция редко ограничивается  локализацией в первичном очаге. Основной путь захвата новых территорий - последовательное поражение эпителиального слоя слизистой оболочки мочеполовых органов при трансканикулярном восходящем распространении инфекции.
Урогенитальнай хламидийная инфекция наиболее часто принимает подострую, хроническую или персистентную форму, реже вызывает острые воспалительные процессы.
Мочеполовой хлэимдиоз у детей чаще всего проявляется вульвовагинитом, уретритом и редко проктитом.
Заболевания хламидийной этиологии характеризуются длительностью течения, недостаточной отчетливостью признаков, склонностью к рецидивам. Клинические проявления неспецифичны, включают в себя основные признаки воспаления, сходны с симптомами заболеваний, вызванных другими микроорганизмами.
Распознавание хламидиоза на основании результатов клинического исследования затруднительно, диагноз может быть предположительным. Его ставят, как правило, на основании результатов специальных лабораторных методов исследования. До применения указанных методов необходимо исключить трихомониаз и кандидоз. В то же время учитывают возможность сосуществования хламидий с трихомонадами, гонококками и другими бактериями.



Диагностика

Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chl. Trachomatis. К современным молекулярно-биологическим методам диагностики хладимиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения - 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.
К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента - определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемаглютинации - эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментативный анализ - выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.

Лечение

Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийнои инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя, может спровоцировать обострение воспалительного процесса.
Показанием к назначению этиотропной терапии являются:
•  хламидииная    инфекция    у    новорожденных    и    грудных   детей независимо от тяжести;
•  острые формы и обострения хронической хламидийнои инфекции;
•  персистирующая хламидииная инфекция.
При латентных формах хламидиоза применение антибакте¬риальных препаратов нецелесообразно.
Хламидии - возбудители с внутриклеточным паразитированием и специфической антибиотикорезистентностью, поэтому лечение хламидийнои инфекции представляет собой достаточно сложную проблему и требует индивидуального выбора препаратов и тактики ведения больных.
При лечении острых форм антибактериальная терапия более эффективна даже при применении одного курса лечения. При персистирующих формах нередко требуются повторные курсы.
К препаратам, обладающим антихламидийной активностью, относятся тетрациклины (доксициклин), макролиды и фторхинолоны (офлоксацин). Рифампицин обладает изначально высокой активностью,  но  хламидии  быстро  образуют устойчивые к нему формы, что снижает клиническую эффективность терапии.
Препаратами   выбора   при  лечении  хламидийной  инфекции детей являются в настоящее время макролиды.
Назначение эритромицина не всегда целесообразно, поскольку вследствие нестабильности в кислой среде желудка и низкой биодоступностью при этом не создается необходимой концентрации препарата в тканях, и это может привести к развитию персистирующих форм.
Наиболее часто из макролидов применяются следующие: азитромицин, кларитромицин,  роксимитромицин, спирамицин, вильпрафен и др. Рекомендуются следующие дозы препаратов:
•  Азитромицин (сумамед) применяется в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый - 5 мг/кг один раз в день. Необходимым условием является прием через 2 часа после или за 1 час до еды -5-7 дней;
•  Кларитромицин (клацид) назначается в дозе - 7,5 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза - 500 мг) на 2 приема, в течение 10-14 дней;
•  Спирамицин (ровамицин) - детям с массой тела более 20 кг - 1,5 млн. ЕД на каждые 10 кг массы в сутки на 2-3 приема, 10-14 дней;
•  Роксимитромицин (рулид) - 5-8 мг/кг в сутки на 2 приема, 10-14 дней (максимальная суточная доза 300 мг);
•  Вильпрафен (джозамицин)- 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема, 10-14 дней.
Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации.

Отличительной особенностью сумамеда является способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.
Установлено, что заболеваниям мочеполовой системы нередко сопутствует патология верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori. Поэтому при сочетанных инфекциях целесообразен прием одного антибиотика, достаточно эффективного в отношении обоих возбудителей. Этим требованиям отвечают клацид и рулид. Появились данные об антихеликобактерном действии сумамеда, но они пока немногочисленны и касаются исследований у взрослых. Дифференцированное назначение антибактериальных средств позволяет избежать полипрагмазии и снизить себестоимость лечения. Контроль   эффективности   лечения   проводится   при  использовании культурального метода через 14 дней после отмены препарата. Метод ПЦР нецелесообразно использовать раньше, чем через 1 месяц после окончания лечения. Аналогично ведется контроль лечения с использованием серологических методов обследования.
Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и иммуномодулирующими и противовоспалительными действиями. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.
При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда бывает недостаточным кратковременное применение антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается курсовой метод лечения (2-3 курса с интервалами 7-10 дней). В этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца были бы фагоцитированы соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них сформировались бы включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.
При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.
Следует отметить, что выбор иммуномодулирующего средства, как и антибактериального средства, должен быть индивидуален, это обуславливает и эффективность терапии, и её безопасность.
Выбор иммуномодулирующих средств - сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения.
Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов.
Из них заслуживает внимания отечественный препарат виферон.
Виферон - противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он включает рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие компоненты (антиоксиданты: альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) в терепавтически эффективных дозах. Разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва) и прошел полный цикл клинических испытаний в   ведущих клиниках России. Действие     препарата     не     ограничивается     эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют комплексе, дополняя друг друга.   По сравнению с   традиционно применяемыми       препаратами       интерферона,       противовирусная эффективность   Виферона    значительно    повышена,    усилено   его иммуномодулирующее действие на Т- и В- лимфоциты, он обладает непосредственным антихламидийным действием, а характерные для системных      интерферонов      побочные      эффекты      практически исключены.     Виферон     можно     рассматривать     как     локальный иммунномодулятор,     содержащий     ИФН     и    антиоксиданты.     Его использование приводит к   изменению характера экспрессии   генов цитокинов   на   более   близкий   к   норме,   для   которого   является типичным высокий уровень продукции ИЛ-10 - ингибитора синтеза ФНО- альфа и других цитокинов провоспалительного ряда. Отмечена позитивная     роль     Виферона     в     качестве     внутривлагалищного иммунномодулятора.     Его     действие     на     пораженный     вирусом папилломы      эпителий      влагалища      приводило      к      снижению интенсивности    воспаления,     что    выражалось    в    значительном улучшении клинической картины (Роговская СИ ., 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма-суппозиторий обеспечивает    простой,    безопасный    и    безболезненный    способ применения, что особенно актуально для неонаталогии и педиатрии. Характерные  особенности   препарата   позволяют  применять  его  у детей   и   взрослых,    включая   беременных   женщин   (с   28   нед. беременности)     и     недоношенных     новорожденных     детей.     Это единственный   зарегистрированный   в   России   препарат   из   класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных. (Малиновская В.В., 1998)
Виферон выпускается в 4 вариантах, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-150000 МЕ в одной свече, Виферон-500000 МЕ в одной свече, Виферон-1000000 МЕ в одной свече, Виферон-3000000 МЕ в одной свече.
Детям до трех лет назначают виферон-1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече
2 раза в день, от 3 до 6 лет - виферон-2 (500тыс. ЕД) по 1  свече 2 раза в день, старше  6 лет - виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют виферон в  течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней.
Назначение с иммуномодулирующей целью при хламидиозе таких средств, как декарис, тимапин, Т-активин мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.
Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза а - в - и у- интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон -2,5% назначают по 1,0 - 2,0 мл детям старше 4 лет 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.
При лечении коньюнктивита используются глазные капли (колбиоцин, Италия), а также мази - эубетал, 1% эритромициновая мазь. Средний срок лечения составляет 2-3 недели.
В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10-14 дней, таких как бактиспорин, аципол (внутрь и в свечах), ацилак в возрастных дозах.
Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем, что предполагает обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.

Профилактика

Одним из основных методов профилактики является пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение принимает наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.
Для профилактики хламидийной инфекции у детей огромное значение имеет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями - больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции является основой санитарно-эпидемиологической лечебно-профилактической работы по предупреждению   распространения   хламидийной   инфекции   среди детей.
Для профилактики         внутриутробного         инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных    с    отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных     и     персистентных     форм     хламидийной     инфекции. Целесообразно   создание   паспорта    беременной   с   обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную в каждом триместе беременности.
Наиболее важным профилактическим направлением является широкое внедрение современных методов лабораторного обследования на хламидии и создания лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы
риска.
Широкое использование комплексных методов лечения хламидийной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с хламидийной инфекцией.
Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапом диагностики, лечения и реабилитации.

Литература:

1. Коколина     В.Ф.-     Детская     и     подростковая     гинекология.
Медпрактика-М-2006, с.444-515
2. Кудрявцева   Л.В.,    Милорина    О.Ю.,    Генерозов   Э.В.    и   др.
Хламидиоз.   Клиника,   диагностика   и   лечение   хламидийной
инфекции. «Пособие для врачей»- М- 2002-С.62
3. Немченко О.И., Уварова Е.В. «Репродуктивное здоровье детей и
подростков»-2005-№3-с. 12-30
4. Чеботарев    В.В.    Урогенитальныи    хламидиоз:    современные
проблемы     диагностики,      патогенеза,     лечения      «Журнал дерматовенерологии и косметологии»- 1997-№3-с. 12-30

 
 
 
  Последние статьи  
 
 
 
 



 
© “Медицинский информационный портал”, 2008 При любом использовании материалов “Медицинского информационного портала” обязательная активная ссылка - http://www.med-info-portal.ru